Caso de alumno con Leucomalacia

Añado una propuesta de intervención desde el ámbito social, pero sería conveniente realizar otras propuestas desde los distintos ámbitos.

ESTUDIO DE CASOS

En orientación psicopedagógica, el estudio de casos se convierte en un instrumento que facilita la obtención de información sobre el sujeto, con el fin de atender a sus potencialidades, como base de la toma de decisiones de cara a una intervención planificada.

TÉCNICA DEL ESTUDIO DE CASOS

1. Fase preliminar:
   
   1. Anamnesis.
   2. Antecedentes con incidencia educativa.
   3. Exploración inicial del escolar.
   
   
2. Fase eclosiva.
3. Fase de conceptualización

Caso del alumno con leucomalacia periventricular de predominio occipital

Enfoque elegido y justificación.
Voy a usar el enfoque centrado en el análisis del caso, resuelto previamente por expertos. Mi aportación personal consistirá en completar la programación iniciada por el D.O.
De este modo me familiarizo con el proceso de diagnóstico e intervención y pongo en práctica estrategias para programar una U.D en un caso concreto.

1. Fase preliminar:

1. Anamnesis.

Caso presentado por Elías en clase. A raíz de un enfrentamiento del alumno con un auxiliar técnico educativo (cuidador)*1 durante el desplazamiento en una salida. El alumno ha perdido el respeto al técnico y, en consecuencia, no ha realizado la actividad escolar y se le ha puesto un parte de conducta. El menor, nervioso, solicita una entrevista con el orientador, donde expresa su disgusto por el trato que recibe en casa.

1. Antecedentes con incidencia educativa.

i. Dictamen de escolarización:

1. Evaluación psicopedagógica.

• El menor presenta necesidades educativas especiales asociadas a discapacidad motora.
• Diagnosticado al mes y medio de nacer de leucomalacia periventricular de predominio occipital*2, con grave afectación motora.
• Mayor afectación en los miembros inferiores que en los superiores, en los que presenta dificultades manipulativas, especialmente en la mano derecha.
• En los resultados del WISC-R, se observa una diferencia significativa entre la escala verbal y manipulativa, a favor de la primera.
• En otros test à C.I medio, lo que concuerda con datos académicos.
• Información sobre su estilo de aprendizaje:
  
  • Alto nivel de motivación.
  • Reflexivo.
  • Persistente.
  
  
• Información aportada por la familia:
  
  • Diagnóstico clínico.
  • Calificación de la minusvalía de un 79%
  
  

2. Orientaciones para la propuesta curricular.

• Precisa de adaptaciones de acceso al currículo:
  
  • Ordenador portátil e impresora en el aula.
  • Mesa con hendidura.
  • Requiere más tiempo de ejecución en las tareas.
  • Mayor tiempo y formato adecuado de los exámenes.
  
  
• La escritura se trabaja con escritura manual en mayúsculas y uso del ordenador (procesador de texto convencional y adaptado Predwin).
  
  • Es necesario ampliar el tamaño de la letra hasta un 150 %.
  • Para la escritura manual se debe simplificar lo que ha de escribir.
  • Conviene usar cuadernos pautados.
  
  
• En Educación Física se partirán de las capacidades del menor en sus miembros superiores, para facilitar su integración en el grupo-clase.
• En Educación Plástica, igualmente se partirá de la capacidad del alumno a nivel manipulativo.
• Recursos personales:
  
  • P.T, dos o tres sesiones dentro del aula.
  • Fisioterapeuta.
  • Técnico educativo III
  
  

3. Opinión de la familia.
Los padres son informados de la situación de XXXX. Manifiestan estar de acuerdo con la propuesta de escolarización en un centro ordinario de enseñanza secundaria.
4. Propuesta de escolarización.
Se propone su ESCOLARIZACIÓN en un centro ordinario con atención educativa de apoyo como alumno motórico en el nivel 1º de E.S.O. estableciendo la fecha de revisión al término de cada curso escolar.
5. Observación.
Se hará un seguimiento del proceso y de las medidas educativas por parte del Departamento de Orientación. Se contará con la colaboración de la familia y los servicios de salud implicados.

1. Exploración inicial del escolar.

i. Entrevista de seguimiento.

• Fecha: 13-10-2009
• Curso: 2º C
• Solicitada por el alumno.
• Motivo: control periódico de su evolución escolar (suceso puntual)

ii. Información previa.

• Datos personales:
  
  • Fecha de nacimiento: 30-12-1995
  • Otros: (…)
  
  
• Datos de interés académico:
  
  • Centros educativos de procedencia:
    
    • Cursó de 1º a 6º en un C.E.I.P
    • Matriculado en el I.E.S., referido, desde 1º de E.S.O.
    
    
  • Posee hábitos de trabajo e interés.
  • Su comportamiento es mejorable.
  • Su rendimiento es alto en Lengua y Tecnología.
  • Su rendimiento es bajo en matemáticas y CCSS.
  • Ha sido atendido en Servicios de Salud (se adjunta informe).
  • Ha recibido atención en SS. Ed. complementarios (se adjunta informe).
  
  

iii. Genograma.
(…)
iv. Propuestas

• Seguimiento tutorial y comunicación con la familia.
• Derivación a Servicios Sociales, para implementación de un Programa de atención preventiva a la infancia y la adolescencia*3.
• Programas de desarrollo personal específicos y adaptados por especialidad

v. Observaciones acerca de la intervención psicopedagógica.

• 13-10-09àEl menor se entrevista con el orientador. En la primera parte de la entrevista, el menor requiere estar sólo y especifica los problemas familiares que está viviendo. En la segunda parte de la entrevista, acude el técnico especialista y con él presente, se inicia un proceso de planificación a partir de unas metas generales referidas a niveles de autonomía personal en los campos:
  
  • Físico-médico.
  • Relación personal-social.
  • Formativo-educativo-lúdico.
  
  
• 16-10-09àReunión con el D.O para proceder a la planificación y correspondientes programaciones de intervención.

1. Fase eclosiva.

Plan de apoyo para la mejora de la autonomía y autoestima de XXXX en los ámbitos físico, personal, social y educativo.

• Meta por ámbito.
• Objetivos por ámbito.
• Unidades didácticas por ámbito:
  
  • Objetivos operativos.
  • Actuaciones.
  • Temporalidad.
  • Recompensa.
  
  

A. Fase de conceptualización.
i. Pronóstico.
Dadas las características del alumno, que posee buenas capacidades, esfuerzo e interés; además de la implicación del claustro de profesores, bajo las indicaciones del Departamento de orientación; todo parece apuntar que las actuaciones van a favorecer el desarrollo del menor en los ámbitos deficientes.
ii. Evolución y seguimiento.
Es fundamental la participación de la familia en el Programa de atención preventiva a la infancia y adolescencia, para conseguir:
o cambio de actitud en la relación con su hijo que garantice una mayor confianza y favorezca su autonomía.
o mayor implicación y cumplimiento de los acuerdos.
o aprovechamiento de los recursos de que dispone.
o colaboración con el centro.
Se valoraran los resultados de cada una de las U.D:
Registro de criterios de evaluación consecuentes con los objetivos operativos programados.
Los objetivos de algunas de las unidades se programan para todo el curso escolar, lo que no implica que no sean revisables en cada sesión de evaluación, con el fin de introducir reajustes si fuera necesario.

ANEXO 1
1.- EL CUIDADOR DENTRO DE LA ESCUELA
Antes que nada, creemos necesario ofrecer un breve acercamiento legislativo al tema que nos ocupa:
a) Constitución Española (27-12-78):
Artículo 27.1. Todos tienen derecho a la educación. Se reconoce la libertad de enseñanza.
                   2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales.
Artículo 49. Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.
b) Ley de Integración Social de los Minusválidos (7-4-82)
Artículo 23. 1. El minusválido se integrará en el Sistema Educativo ordinario de la educación general, recibiendo en su caso los programas de apoyo y recursos que la presente Ley reconoce...
                     2. L Educación Especial será impartida transitoria o definitivamente, aquellos minusválidos a los que les resulte imposible la integración en el sistema educativo ordinario y de acuerdo con lo previsto en el artículo veintiséis de la presente Ley.
Artículo 26. 2. Concretamente la educación especial tenderá a la consecución de los siguientes objetivos:
- La superación de las deficiencias y de las consecuencias o secuelas derivadas de aquéllas.
-La adquisición de conocimientos y hábitos que le doten de la mayor autonomía posible.
- La promoción de todas las capacidades del minusválido para el desarrollo armónico de su personalidad.
- La incorporación a la vida social y a un sistema de trabajo que permita a los minusválidos servirse y realizarse a sí mismos.
c) Real Decreto de Ordenación de la Educación Especial (6-3-85):
Artículo 1. El derecho de todos los ciudadanos a la educación se hará efectivo, con respecto a las perdonas afectadas por disminuciones físicas, psíquicas o sensoriales o por inadaptaciones, a través, cuando sea preciso de la Educación Especial que, como parte integrante del sistema educativo, se regula en el presente Real Decreto.
Artículo 2. 1. La Educación Especial a que se refiere el artículo anterior se concretará bien en la atención educativa temprana anterior a su escolarización, o bien en los apoyos y adaptaciones precisos para que los alumnos disminuidos o inadaptados puedan llevar a cabo su proceso educativo en los centros ordinarios del sistema escolar, en el régimen de mayor integración posible, o en los centros o unidades de Educación Especial.
                 2. La escolarización en centros o unidades específicas de Educación Especial sólo se llevará a cabo cuando por la gravedad, características o circunstancias de su disminución o inadaptación, el alumno requiera apoyos o adaptaciones distintos o de mayor grado, a los que podrían proporcionarle en los centros ordinarios, y durará únicamente el tiempo que la disminución o inadaptación haga imposible la integración.
                 Puede, por lo tanto, quedar claro que con la frase "el cuidador dentro de la escuela" nos referimos tanto a los Centros Ordinarios como a los Centros Específicos de Educación Especial. Antes del Real Decreto de 1985 los niños con deficiencias estaban escolarizados en Centros Específicos de Educación Especial, y los casos menos graves, en las aulas de Educación Especial de los Centros Ordinarios; a partir del citado Real Decreto, los niños con deficiencias también pueden escolarizarse en aulas ordinarias o "normales".
                 El Convenio Colectivo para el personal laboral del MEC (BOE 18-21-87) señala las principales funciones de la categoría de Auxiliar Técnico Educativo (Cuidador): "Es la persona que, estando en posesión del título de Graduado Escolar o equivalente, presta servicios complementarios para la asistencia y formación de los escolares con minusvalía, atendiendo a éstos en la ruta escolar, en su limpieza y aseo, en el comedor, durante la noche y demás necesidades análogas. Asimismo colaborarán en los cambios de aulas o servicios de los escolares, en la vigilancia personal de éstos, en las clases en ausencia del Profesor, como también colaborarán con el profesorado en la vigilancia de los recreos, etc. de los que serán responsables dichos Profesores.
                 Estas son las funciones del Cuidador dentro de la escuela. Como se puede comprobar se engloban dentro de dos apartados: atención y colaboración. En los siguientes temas se explicarán con más detalle estas funciones. Por ahora sólo queremos decir que cada centro, cada niño y cada situación son diferentes, por lo que, a la hora de la práctica, no todas estas funciones le serán exigidas al Cuidador dentro de "su" escuela. Por poner solo algunos ejemplos: la atención nocturna sólo tendrá sentido en las Residencias de Educación Especial; en algunos centros no se quedan los niños a comer; puede que los niños con deficiencias no utilicen la ruta escolar, o que ésta sea tendida por otra persona, etc.    

2.- SU PARTICIPACIÓN DENTRO DEL PROCESO EDUCATIVO
De las funciones anteriormente enumeradas se puede deducir que la participación del Cuidador en la educación o proceso educativo del niño con deficiencias se lleva a cabo a través de unos servicios que el citado convenio llama “complementarios” y “de colaboración”.
Aunque eso es cierto, no conviene perder de vista que en un proyecto educativo lo que se forma es un equipo, y es dentro de ese equipo donde la participación del cuidador adquiere su verdadera importancia.
Por otro lado, no debemos pensar que la labor del cuidador tenga poco o nada que ver con el proceso educativo: todas las situaciones son educativas: así, por ejemplo, una situación tan corriente como la del comedor está llena de posibilidades educativas de todo tipo: desarrollo de la sociabilidad y de la amistad, ejercitación motriz de las manos, necesidad de autocontrol (normas de higiene y “urbanidad”), etc.; por otro lado, a través de la observación, el niño se percata de gran cantidad de cosas: cómo se le trata, cómo se trata a los demás compañeros (sentido de la igualdad y la justicia), qué reacciones produce en los adultos su propia conducta, etc. Y esto es así aunque no lo queramos, pues continuamente se están produciendo estímulos y respuestas educativos.
Hay, también, que tener en cuenta la importancia que a los ojos del niño adquiere el cuidador: este le recibe, le despide, le ayuda en la comida, le cambia, le ayuda a desplazarse, etc.; además, la misma dinámica del centro educativo convierte la relación con el Cuidador en algo más relajado, personal y lúdico. Como persona importante para el niño, el Cuidador se convierte en un modelo claro para él, en un modelo a imitar; y la imitación se considera hoy día como uno de los mecanismos más efectivos de aprendizaje, de educación. Por ello, el cuidador deberá ser consciente de que continuamente, siempre que esté en presencia de los niños, está educando (lo cual no significa que haya que perder la espontaneidad de las relaciones, sino, más bien, tenerlo en cuenta para la mejor consecución de sus objetivos educativos.
Por último, habría que resaltar que si el cuidador es paciente y presta el apoyo necesario en cada situación, el niño tendrá más confianza en sí mismo, por lo que es muy probable que mejoren su rendimiento y sus posibilidades de aprendizaje.

3.- RELACIONES CON LOS PADRES.
Muchas veces el cuidador tiene un contacto diario con alguno de los padres en el momento de la entrada o salida del niño del centro, sobre todo en niños con dificultades en la locomoción.
Es conveniente, sobre todo en los primeros días de clase, que estos contactos entre los padres y el cuidador se realicen en presencia del niño, con el objeto de conseguir la confianza y la superación de la inseguridad que pueden plantearle los primeros días de asistencia al centro.
En la relación cuidador-padres es obligado referirse a la necesidad de que determinados objetivos de aprendizaje y estrategias de entrenamiento (sobre todo en lo referente a hábitos de autocuidado -comida, higiene, vestido) sean similares, para que exista la necesaria coordinación educativa familia-centro. También se establece una necesaria relación a este nivel cuando los padres "aconsejan" algún día que se trate al niño de determinada manera (porque no come, está más nervioso o más inseguro, etc.).
La figura del cuidador es muy importante para los padres. Además de lo anteriormente dicho, hemos de tener en cuenta que, en algunos casos, los padres, preocupados por la fragilidad, inestabilidad, etc., de su hijo, temen por la posibilidad de golpes, caídas, etc., y miran al cuidador como un elemento esencial en la prevención de éstos.. Por otro lado, consideran la importancia del informe verbal que pueda ofrecer el cuidador (acerca, por ejemplo, del control de esfínteres, de la comida, etc.). Respecto a ésto y, en general, en cualquier situación en que el cuidador comente a los padres, delante del niño, algún aspecto de su educación, es muy recomendable que los comentarios se realicen en sentido positivo (refiriéndose no tanto a lo que no ha hecho o no sabe hacer el niño, como a lo que hace o sabe hacer.
En la relación cuidador-padres, el primero debe conocer las dificultades que supone para los padres la diaria aceptación de las dificultades de su hijo. Por eso nunca está de de más una actitud hacia ellos fundamentalmente abierta y positiva; no se está pidiendo al cuidador que haga una labor terapéutica, sino que sea consciente de que su relación con los padres puede influir en muchos más aspectos de los que normalmente se piensa. En este mismo sentido, la información ofrecida por el cuidador acerca de los progresos del niño puede convertirse en un elemento favorecedor de las expectativas y actitudes de los padres hacia su hijo, lo que a su vez revierte en beneficio de su aprendizaje.
Por último, hemos de señalar cómo la confianza de los padres en la labor educativa del Centro y de todo el Equipo en general, se acrecienta cuando la actitud de la persona que cuida a su hijo es fundamentalmente positiva y responsable.
Fuente:
http://www.psicologoescolar.com/CUIDADOR/1_el_cuidador_dentro_de_la_escuela.htm


ANEXO 2
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
Es un tipo de lesión cerebral que afecta a los bebés. La afección involucra la muerte de pequeñas áreas de tejido cerebral alrededor de las áreas llenas de líquido, llamadas ventrículos. El daño crea "orificios" en el cerebro.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La leucomalacia periventricular es mucho más común en bebés prematuros que en recién nacidos a término.
Se cree que una causa importante de esta afección son los cambios en el flujo sanguíneo al área alrededor de los ventrículos del cerebro, una zona frágil y propensa a las lesiones, especialmente antes de las 32 semanas de gestación.
Una infección para el momento del parto también puede jugar un papel como causa de la leucomalacia periventricular. Cuanto más prematuro sea el bebé y más enfermo esté, mayor será el riesgo de desarrollo de esta enfermedad.
Los bebés prematuros que presentan hemorragia intraventricular (HIV) también están en mayor riesgo de desarrollar esta afección.
Signos y exámenes
Los exámenes empleados para diagnosticar la leucomalacia periventricular abarcan una ecografía y una IRM de la cabeza.
Tratamiento
No existe tratamiento para la leucomalacia periventricular. Se controlan y se tratan las funciones cardiaca, pulmonar, intestinal y renal de tal manera que permanezcan lo más normal posible.
Expectativas (pronóstico)
La leucomalacia periventricular con frecuencia está asociada con problemas neurológicos y del desarrollo en los bebés en crecimiento, generalmente durante el primero al segundo año de vida. Esta afección puede llevar a una parálisis cerebral, especialmente espasticidad (rigidez o aumento del tono muscular) en las piernas.
Los bebés con leucomalacia periventricular están en riesgo de presentar problemas neurológicos significativos, especialmente aquellos que involucran movimientos como sentarse, gatear, caminar y mover los brazos, razón por la cual estos pacientes pueden necesitar fisioterapia.
A un bebé a quien se le ha diagnosticado leucomalacia periventricular se le debe someter a controles por parte de un pediatra del desarrollo o un neurólogo pediátrico, además de su pediatra regular.

Sustancia blanca del cerebro

La sustancia blanca del cerebro contiene fibras nerviosas (axones), muchas de las cuales están rodeadas por un tipo de grasa llamada mielina. La mielina le da a la sustancia blanca su apariencia blanquecina, actúa como un aislante y aumenta la velocidad de transmisión de todas las señales nerviosas.

Fuente:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007232.htm


ANEXO 3

Programa de atención preventiva a la infancia y adolescencia.


ANEXO 4
CARTEL DE ACTIVIDADES DE OCIO EXTERNAS

A final de mes, cuando ya se han publicado las ofertas en las programaciones culturales, se dedica una sesión para que el grupo, elija un listado de aquellas que le interesan.
La consigna es que sólo se pueden anotar aquellas a las que estarían dispuestos a acudir, al menos tres o cuatro compañeros, pues se trata de fomentar el acceso al ocio y la cultura en compañía con el grupo de iguales.
Los alumnos, van marcando las casillas de las actividades a las que, en un principio, desean acudir. Cada actividad se especifica, con datos como fecha, lugar, modo de acceso, precio.
Desde el centro, se les puede invitar a organizarse para gestionar la salida: desplazamiento, entradas…
Por ejemplo:

Alumn@	Teatro (…)	Cine (…)	Concierto (…)	Exposición (…)	Competición deportiva (…)	Excursión cultural (…)	Bolera (…)
Jaime	x	x			x		x
Antonio		x		x	x		x
Ana						x
Micaela						x
XXXX		x		x	x
Javier	x	x			x		x
Inés	x	x				x
Pablo	x		x				x
Luca
Andrea			x		x		x
Carmen			x	x		x
Sandra	x	x					x
Ginés				x		x
Bernabé			x		x		x

En un principio, el alumno XXXX va a acudir al cine en compañía de Jaime, Antonio. Javier, Inés y Sandra.
A la exposición acudirá con Carmen, Ginés, y repetirá actividad de ocio con Antonio.
A ver el partido de baloncesto acudirá con nuevos compañeros, como Andrea y Bernabé; y repetirá con Antonio, Jaime y Javier.
Hay que confiar en que estos contactos, pueden dar fruto a una amistad, o al nacimiento de una pandilla.

ANEXO 5
ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE EN INTEGRACIÓN
1.- Estrategias de aprendizaje.
a) Métodos Cooperativos:
Se trata de una serie de métodos instruccionales en los cuales se les anima a los estudiantes o se les pide, que trabajen juntos en tareas académicas. El aprendizaje se realiza en base a la interacción entre compañeros. Estos métodos son eficaces por:
- Su viabilidad ante grupos de alumnos heterogéneos, que asumen que los grupos de aprendizaje incrementan la socialización y el aprendizaje de los alumnos con necesidades educativas especiales, así como el tiempo del profesor para atender a las diferencias individuales.
- Su flexibilidad, ya que puede usarse con alumnos de cualquier edad, en cualquier materia, etc.
Los métodos de aprendizaje cooperativos pueden ser tan simples como tener a estudiantes sentados para discutir o ayudarse uno al otro en las tareas de clase, o pueden ser bastante complejos. Pueden usar recompensas grupales, como los grupos de contingencia, (recompensa a los grupos en función de los logros de su grupo), o pueden no hacerlo.
El cambio en la estructura de recompensas interpersonales es otro rasgo esencial en la caracterización de la enseñanza cooperativa. Esta estructura hace referencia a las consecuencias para un alumno de los resultados de sus compañeros. El éxito del grupo depende del aprendizaje individual de cada miembro, es por lo que todos están motivados para intentar asegurar que los componentes del grupo dominen el material que está siendo tratado.
Otro elemento diferenciador del aprendizaje cooperativo es la estructura de autoridad que se mantiene en la clase. Esta estructura hace referencia al control que los alumnos ejercen sobre sus propias actividades, como opuesto al control ejercido por los profesores.
En la enseñanza cooperativa se puede distinguir una estructura cooperativa de objetivos, caracterizada por la ayuda, y otra por la mutualidad. En la cooperación mutua es la propia relación con un objetivo compartido lo que une a los alumnos. Sin embargo en las estrategias de ayuda la cooperación se produce para ayudar a otros alumnos a conseguir la aportación individual que realiza cada miembro al grupo.
Las ventajas de este tipo de trabajo para la integración escolares son:
- Se produce una revalorización del aprendizaje por los alumnos que supera el valor individual que tradicionalmente se otorga al mismo.
- Motiva a los alumnos a ayudarse unos a otros, ya que el resultado final es un producto del grupo, cuando un alumno debe ayudar a otro, a la vez, aprende al hacerlo.
- Los alumnos se proporcionan atención y ayuda individual inmediata unos a otros dentro del propio grupo.
b) Tutorías
Las estrategias de enseñanza entre alumnos o tutorías entre iguales suponen otra novedosa contribución a los estudios sobre integración. Su principal característica diferenciadora es que va ser un alumno el que haga las funciones de profesor.
Suponen trasladar parte del énfasis de la integración desde el profesor hasta el alumno, la búsqueda de estrategias de enseñanza individualizada y la búsqueda de soluciones al problema del apoyo instructivo al alumno integrado. A continuación vamos a tratar tres tipos de estudios o estrategias:
1.- La tutoría entre iguales: es una estrategia que trata de adaptarse a las diferencias individuales en base a una relación entre los participantes. Suelen ser dos compañeros de la misma clase y edad, uno de los cuales hace el papel de tutor y el otro de alumno. El tutor enseña y el alumno aprende.
2.- Tutoría entre compañeros de distinta edad: es una variante de la tutoría entre iguales. Es condición indispensable que exista diferencia de edad entre el tutor y su alumno, y que la ayuda ocurra invariablemente en forma de interacción diádica.
3.- Tutoría con inversión de roles: es el propio alumno con necesidades educativas especiales el que realiza las funciones de tutor de los alumnos ordinarios. Por ejemplo, alumnos con trastornos de aprendizaje y de conducta como tutores de alumnos ordinarios más jóvenes.
Fuente:
http://perso.wanadoo.es/angel.saez/c-079_estrategias_integracion_(ponce).htm

ANEXO 6
FOMENTO DE LAS REDES NATURALES DE APOYO Y DE LA COMPRENSIÓN DE LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES
Se realiza una tabla en la asamblea, en la que reflexionamos sobre qué cosas, relacionadas con la escuela, se me dan bien y estaría dispuesto/a a compartir con mis compañeros, cuando éstos necesiten ayuda.
La tabla se pone en lugar visible.
Cuando surge una situación de dificultad, les invitamos a recordar si en la tabla aparece alguien que tenga capacidad para resolver esa situación.
Por ejemplo, Lucía está llorando, porque se ha atascado para escribir “astronauta”. Álvaro se ofrece para ayudarla a pensar qué suena y que letra podemos poner (ejemplo tomado desde la práctica en Educación Infantil, extrapolable al aula de 2º de E.S.O.).

Resultados práctica Análisis Transaccional

AUTOANÁLISIS DE LOS ESTADOS DEL YO

1. Recordad ejemplos en que hayáis puesto en juego a vuestro padre interior. 
2. Recordad cosas que realizáis hoy y que os recuerdan a las que hacíais de niños. 
3. Recordad alguna situación en que controlasteis vuestros impulsos.
4. Analizadlo en una frase

De los trece sujetos que se encuentran fuera de la celda de equilibrio:

• 9 manifiestan el predominio del padre en su vida (81,8 %)

• 2 manifiestan el predominio del adulto

• 1 manifiesta el predominio del niño

• 4 manifiestan la inferioridad del niño (36,3 %)

Detección del abuso sexual infantil

INTRODUCCIÓN

El abuso sexual infantil es una patología muy frecuente, puesto que tiene una incidencia anual de 0,5 casos por 1.000 niños, y una prevalencia durante la etapa de 0 a 18 años de uno de cada seis chicos y una de cada cuatro chicas.
Este abuso muchas veces no sale a la luz, debido al sometimiento del niño y a que no deja lesiones, o a que cuando acude al médico éstas han curado, o a que son de difícil diagnóstico.
Es muy importante que los profesionales que atienden a niños estén perfectamente concienciados de que el abuso sexual existe, ocurre con demasiada frecuencia y que ellos, como defensores del niño, deben estar atentos a los mínimos indicios para poder descubrirlo, denunciarlo por obligación y poder defender a ese frágil ser humano.

DEFINICIÓN

Los abusos sexuales son atendidos por una gran variedad de profesionales (médicos, trabajadores sociales, psicólogos, policías, abogados, forenses y jueces). Cada uno de ellos tiene preferencia por nombres específicos, tales como ataques al pudor, estupro, violación, sodomía, pedo-filia, pederastia, incesto, etc., no siempre mutuamente excluyentes y, en ocasiones, un tanto eufemísticos. Esta amplia terminología, que ha invadido la literatura médica, crea cierta incertidumbre en el profesional sanitario.
De ahí que se haya intentado, a lo largo de los últimos años, una definición del abuso sexual (1,2), siendo la más difundida la proporcionada por el National Center for Chile Abuse and Neglect, que define al abuso sexual como los contactos o interacciones entre un niño y un adulto, cuando el primero se utiliza para estimulación sexual del segundo o de otra persona. También puede cometerse por un menor de 18 años cuando es mayor que la víctima o cuando está en una situación de poder o control sobre la víctima.
El abuso sexual comprende la violación (penetración en vagina, boca o ano con el pene, dedo o con cualquier objeto sin el consentimiento de la persona), el contacto genital oral, las caricias (tocar o acariciar los genitales de otro, incluyendo la masturbación forzada para cualquier contacto sexual sin penetración), el obligar a que el niño se involucre en contactos sexuales con animales, el obligar a los niños a ver actividades sexuales de otras personas, las peticiones sexuales, el voyerismo, el exhibicionismo (mostrar los genitales de manera inapropiada), y también incluye la explotación sexual infantil (implicar a menores en conductas o actividades que tengan que ver con la producción de pornografía o promover la prostitución infantil o el tráfico sexual). En ocasiones se habla de agresión sexual cuando se añade un componente de violencia al abuso sexual.

FACTORES DE RIESGO

TABLA I.
Factores de riesgo en el niño asociados a la existencia de abuso sexual

Edad De 8 a 12 años
Sexo Las niñas tienen más probabilidades de ser víctimas, pero los niños los denuncian menos
Aislamiento Aislamiento de sus padres (probablemente es una consecuencia más que un factor de riesgo)
Relaciones
familiares Malos vínculos de progenitor-hijo y entre los padres
Familia Falta de un progenitor protector. Presencia en la familia de un varón sin parentesco biológico
Características Indefensión (retraso mental, confinamiento, etc).

TABLA II.
Factores de riesgo asociados en el perpetrador del abuso sexual

• Falta de conciencia sobre tales comportamientos
• Falta de empatía por los niños
• Creencia de que esos comportamientos son aceptables y no causan daño al niño
• Escaso control de sus impulsos
• Uso de alcohol y otras drogas que, a su vez, disminuye aún más la capacidad de controlar sus propios comportamientos
• La historia del perpetrador (haber sido víctima en su infancia)
• Las circunstancias que permiten un mayor contacto con el niño (hospitalización prolongada de la madre, etc.)
• Se aprovecha de la indefensión del niño (retraso mental, etc).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como en cualquier otra forma de violencia sexual, el abuso del niño sucede en la intimidad, por lo que rara vez es presenciado por una tercera persona. Esto, junto con el retraso que existe habitualmente en ser visto por el médico y con la tendencia a que no haya lesiones, hacen que sea difícil ponerlo en evidencia. De ahí que el profesional sanitario deba estar atento a pequeñas pistas que puedan existir.

TABLA III.
Manifestaciones de sospecha de abuso sexual

• Manifestaciones verbales inespecíficas del niño.
• Cambios inespecíficos en el comportamiento y clínica vaga.
• Cambios más específicos en el comportamiento y trastornos clínicos evidentes.
• Revelación específica del abuso.

Manifestaciones verbales inespecíficas. En ocasiones el niño manifiesta a un adulto, progenitor u otro adulto de confianza, que ha tenido experiencias incómodas (tocamiento de genitales). A veces las revelaciones son vagas (mi tío besa demasiado fuerte). Otras veces el niño lo expresa de una manera indirecta por carecer del vocabulario adecuado (jugamos al juego de los abrazos). Pero los niños tienen miedo a revelarlo por las amenazas que ha recibido (si se lo dices a tu madre te pegaré un puñetazo), o le ha convencido para que no lo diga (si lo dices sabes que pensarán que eres un mentiroso). Incluso algunos niños mayores se dan cuenta del trastorno que origina dicha revelación y se retractan, ya que se sienten responsables de mantener la familia unida, de forma que se sacrifican por la estabilidad familiar, aunque van a seguir siendo víctimas.

Cambios inespecíficos en el comportamiento y clínica vaga. Otros niños presentan una sintomatología de trastornos del comportamiento inespecíficos consistentes en cualquier cambio brusco de conducta, como miedos excesivos, fobias, temor a dormir sólo, terrores nocturnos, comportamiento agresivo, fugas, tendencia suicida. También pueden presentar otras manifestaciones inespecíficas, como anorexia, abdominalgia, enuresis, encopresis, disuria, rectalgia, flujo vaginal, supuración uretral e incluso leves lesiones en el área genital, que indican al profesional que ha podido existir un abuso sexual.

Cambios más específicos en el comportamiento y trastornos clínicos evidentes. Otros niños ya presentan una sintomatología más preocupante. En el área del comportamiento pueden manifestar una curiosidad sexual exagerada o una masturbación compulsiva o un conocimiento inapropiado del comportamiento sexual del adulto. Y en la esfera física pueden presentar lesiones genitales (traumatismo genital, anal o uretral, hemorragia, prurito, vulvitis, vulvovaginitis, flujo, dolor genital crónico, cuerpo extraño en la vagina), lesiones anales (proctitis, hemorragia, prurito, dolor anal crónico, encopresis, defecación dolorosa, cuerpo extraño en el recto), lesiones urinarias (disuria, infección urinaria recurrente, enuresis y abdominalgia), lesiones bucales (hematoma en paladar), enfermedades de transmisión sexual (cualquier ETS debe ser considerada como evidencia de abuso, hasta que no se demuestre lo contrario) y embarazo.
Toda esta sintomatología no es específica de abuso sexual; de hecho, en niñas con secreciones vaginales (3) se encontró un abuso sexual en un 11% de los casos, y en las que presentaban flujo vaginal predominaron las infecciones específicas, mientras que en las que no tenían flujo lo hicieron las inespecíficas. Un 15-20% de los niños que han sufrido un abuso sexual pueden presentar algún hallazgo anómalo genital o anal que puede hacer sospechar dicho abuso, pero la ausencia de hallazgos no descarta el abuso sexual, porque puede que no se produjeran lesiones, o porque ya hayan cicatrizado. En un estudio de 236 niños sometidos a abuso sexual por perpetradores convictos, sólo un 23% de las exploraciones genitales en niñas se consideraron sospechosas o anómalas, y sólo un 7% de las exploraciones anales en ambos sexos fueron anómalas (4).
Existen tres técnicas de examen, separación de los labios, tracción o en posición genupectoral. El examen en estas tres posiciones puede ayudar a mejorar el proceso diagnóstico de un caso de sospecha de abuso sexual, aunque esto no significa que cada caso requiera un examen con los tres métodos.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de abuso sexual es difícil y se basa, casi siempre, en el relato del niño. La sintomatología que pueden exhibir es variada. Algunos niños pueden estar completamente asintomáticos. Aunque la mayoría de las niñas no presentan lesiones en los genitales, probablemente debido al retraso de semanas o meses en denunciarlo, algunas niñas pueden presentar lesiones agudas: laceraciones, abrasiones, hematomas, hendiduras en V en el borde posterior del himen, disminución del tejido himeneal, cicatrices en la horquilla posterior. Las anomalías en los genitales masculinos son inusuales, aunque a veces se han encontrado laceraciones resultantes de la penetración, hematomas, engrosamiento de los pliegues o rugosidades, distorsiones anatómicas debidas a las cicatrices, dilatación anal superior a 2,0 cm (niño en pronación y sin heces visibles en la ampolla rectal), eritema y congestión venosa. Para diferenciar las lesiones en genitales masculinos debidas a abuso sexual o a accidente se realizó un estudio de casos y controles con 88 pacientes (5). En los 44 abusados se encontró un 100% de lesiones anales y en un 5% laceraciones peneanas. Mientras que en el grupo accidental se encontraron laceraciones en escroto en el 36% y en el pene en el 15%, pero no se encontraron lesiones anales aisladas.
La probabilidad de adquirir una infección VIH tras un abuso sexual es baja, pero existe. Un estudio llevado a cabo en 9.136 niños que habían sufrido un abuso sexual (6) se encontró VIH en 26, es decir, en el 0,28%.
La valoración de la persona que ha sufrido un abuso sexual debe realizarse con carácter de urgencia en tres circunstancias:
a) cuando la persona agredida necesita tratamiento físico y/o psíquico.
b) cuando la víctima necesita protección con carácter inmediato.
c) cuando la agresión ha ocurrido antes de 72 horas, por la posibilidad de perder pruebas.
La evaluación de un caso de abuso sexual infantil sospechado exige hacer una historia clínica minuciosa realizada a los padres y al niño, una exploración física, la realización de pruebas de laboratorio adecuadas y la documentación cuidadosa de los hallazgos. También se deben recoger otros datos de diferentes profesionales. De ahí que la atención debe ser realizada por un equipo multidisciplinar (asistente social, psicólogo, pediatra, enfermera, policía, etc.). Como en la valoración del caso de sospecha de abuso sexual suele incluir a los sistemas legales, es importante ofrecer una información sin prejuicios y comprensible por profesionales no médicos.
Ante una sospecha de abuso sexual debe tenerse también en consideración una lesión accidental, un problema médico de otra etiología, e incluso una falsa alegación.

Historia clínica
La finalidad es comprender lo que le ha pasado al menor, conocer su estado de salud, su nivel de desarrollo y las fuerzas y debilidades de la familia.

Historia familiar.
Hay que preguntar a los padres (o a los tutores) qué ha manifestado el niño, en qué circunstancias y a quién, y cómo reaccionaron ante la alegación. Además, es preciso conocer el estado físico y mental de los padres, la existencia de antecedentes de abuso sexual en la infancia de los padres, el estado de salud y desarrollo de los hermanos, la existencia de violencia en el domicilio del niño, el abuso de drogas, la existencia de factores de estrés familiar en época reciente, los recursos y apoyos de la familia, la respuesta de cada miembro familiar ante las alegaciones que ha hecho el niño, cómo es el vínculo matrimonial (separación, divorcio, etc.), los acuerdos de custodia existentes (régimen de visitas, etc.) y si el abuso sexual ocurrió antes, durante o después de la separación, etc.

Historia del niño.
Cuando el niño es mayorcito se le debe entrevistar a solas, con preguntas no dirigidas realizadas por un entrevistador diestro en manejar a niños (7,8). A veces es importante utilizar dibujos o muñecas anatómicas(9,10), y aunque ha habido mucha polémica sobre su utilidad, actualmente ésta parece estar zanjada en el sentido de que su utilización puede ayudar a que el niño describa lo que sucedió, aunque algunos autores refieren que no debieran utilizarse antes de los 5 años de edad(2). El sexo del entrevistador influye en las respuestas de los niños, pero esto se puede atenuar si se realizan entrevistas estructuradas (43). El objetivo de la entrevista es, por un lado, conocer cómo transcurre la vida del niño y quién le cuida; de otro lado, conocer el comportamiento del niño (cambios de conducta, actitudes hacia determinada persona, nerviosismo, tristeza, mal rendimiento escolar, pesadillas nocturnas y otras alteraciones del sueño, comportamientos sexualizados, etc); y finalmente, conocer la existencia de síntomas específicos (hemorragia vaginal, anal, encopresis, estreñimiento, etc).

Exploración física
El examen físico transmite confianza, tanto a la familia, como al niño acerca de su estado físico. Se realiza con los siguientes objetivos: detectar lesiones ano-genitales secundarias o sugestivas de abuso, detectar signos de abuso o de desatención y detectar trastornos que precisen tratamiento médico. La exploración física debe ser completa y nunca se debe olvidar la cavidad oral. Generalmente, se realiza la exploración genital en posición supina con separación de extremidades. La valoración del himen se realiza mediante separación labial y tracción. También es útil la posición genupectoral.
Los hallazgos físicos pueden ser, en orden decreciente de especificidad diagnóstica :

1. Signos específicos o diagnósticos de abuso sexual (incluso sin el antecedente de abuso):
a) evidencia de eyaculación: presencia de semen, esperma o antígenos y/o enzimas específicos del semen; embarazo (en ausencia de una relación sexual consentida).
b) enfermedades de transmisión sexual: sífilis no perinatal, gonorrea no perinatal, VIH no adquirida por vía perinatal o intravenosa.
c) lesiones genitales o anales en ausencia de una explicación accidental adecuada: laceraciones, abrasiones, contusiones, cortes transversales, avulsiones, hematomas,
equimosis, petequias, marcas de mordedura.
d) abertura himeneal agrandada para su edad, con signos asociados de ruptura en ausencia de una explicación adecuada o quirúrgica: ausencia de himen, remanentes de himen, cortes transversales curados o cicatrices.

2. Signos compatibles con abuso sexual (la anamnesis y exploración pueden ser importantes para el diagnóstico):
a) otras enfermedades de transmisión sexual no adquiridas perinatalmente: tricomonas, clamidia, condiloma acuminado, herpes simple.
b) rupturas del himen: concavidades angulares laterales o posteriores (escotaduras, fisuras), cortes transversales, ausencia, o menor cantidad de himen, cicatrices.
c) cambios específicos en el ano: cicatrices o colgajos anales fuera de la línea media, dilatación superior a 15 mm sin materia fecal en la ampolla, irregularidades del orificio anal después de una dilatación total.
d) dilatación pronunciada de la abertura del himen en diferentes posiciones de examen.

3. Signos a veces secundarios a abuso sexual, pero que también tienen otras causas (la anamnesis y otras investigaciones son importantes para el diagnóstico): vaginosis bacteriana, fusiones labiales externas en niñas que no usaban pañales desde varios años atrás y sin otra causa de irritación labial, friabilidad de la horquilla, otros cambios en el ano (dilatación anal menor de 15 mm reiterada, acortamiento o eversión del canal anal, fisuras perianales, piel perianal engrosada y disminución de los pliegues), erección persistente del pene durante el examen de varones prepúberes.

4. Signos rara vez secundarios a abuso:
a) signos vestibulares (eritema, folículos linfoides en la fosa navicular, zonas vasculares en la línea media de la fosa navicular).
b) signos uretrales (bandas periuretrales, dilatación uretral con la tracción de los labios). c) signos en el himen (pequeños montículos, proyecciones o remanentes con anatomía himeneal, por lo demás normal, concavidades anteriores del himen, lisas, curvas y/o poco profundas, himen imperforado).
d) signos en los labios (fusiones pequeñas, fusiones más extensas en niñas que aún usan
pañales, zonas avasculares en la línea media de la horquilla).
e) signos en la vagina con himen normal (rugosidades, pliegues).
f) signos en el ano (eritema, hiperpigmentación, congestión venosa después de 2 minutosen posición genupectoral, colgajos o pliegues cutáneos en la línea media, por delante del ano, zonas lisas en la línea media, por delante o por detrás del ano, episodio único de dilatación anal < 15 mm, dilatación anal con materia fecal en la ampolla, aplanamiento del borde y de los pliegues del ano durante su dilatación, candidiasis anal), aunque, generalmente, los hallazgos de lesiones anales son raros(12).

Pruebas de laboratorio

Tres son los objetivos fundamentales de las pruebas complementarias: detectar la presencia de una ETS, detectar la presencia de semen si no han transcurrido más de 72 horas, y detectar un posible embarazo en adolescentes.

Enfermedades de transmisión sexual. Aproximadamente un 5% de las víctimas de abuso sexual adquieren una ETS como resultado de la agresión (13). Las pruebas pretenden detectar gonorrea, sífilis, tricomonas, clamidia, vaginosis bacteriana, herpes simple, VIH, hepatitis B y C.
La toma de muestras debe ser tal como queda reflejada en la tabla IV.
Respecto al abuso se puede concluir que es:
a) cierto si hay gonorrea no perinatal, sífilis no perinatal, VIH no perinatal ni transfusional, clamidias no perinatal;
b) muy sospechoso si hay tricomonas,
c) sospechoso si hay condiloma acuminado no perinatal o si hay herpes genital;
d) no concluyente si hay vaginosis bacteriana.

TABLA IV.
Toma de muestras en un caso de sospecha de abuso sexual

ETS	Muestras
Gonococo	Cultivos de recto, vagina, uretra y faringe
Clamidia	Cultivos de recto y uretra
Sífilis	Serología a las 0, 6, 12 y 24 semanas Examen de campo oscuro del exudado del chancro, si existe
VIH	Serología a las 0, 6, 12, y 24 semanas; y a los 12 meses. Serología en el agresor, si es posible
VHB	Serología en el agresor, si es posible
Herpes simple	Cultivo de la lesión
Vaginosis bacteriana	Examen en fresco y cultivo del flujo vaginal
Tricomonas	Examen en fresco y cultivo del flujo vaginal
Papiloma	Biopsia de la lesión
Pediculosis	Identificación de piojos y huevos

Semen. Se debe buscar su existencia. Con la luz de Word aparece un color entre verde azulado y naranja.

Embarazo. Siempre que la niña haya tenido la menarquia se deberá realizar la prueba de embarazo; primero para comprobar si ya estaba embarazada antes del episodio de abuso y en segundo lugar por si el abuso produjo un embarazo.

DOCUMENTACIÓN

En la historia clínica deberán figurar los hechos referidos por la familia o el niño con sus propias palabras. Los hallazgos de la exploración física deberán ser anotados cuidadosamente, incluso con dibujos esquemáticos. Hoy se dispone de una hoja estandarizada que es la que deberemos utilizar (Anexo 1). Esta hoja, propuesta por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (14), consta de un anverso para anotar los hallazgos y de un reverso para las notas explicativas.
Cada Comunidad Autónoma puede añadir su logotipo y hacer pequeñas modificaciones
Debe anotarse la agresión con las mismas palabras que refiere la víctima, ya que la historia clínica es un documento legal y, por tanto, será sometido a examen igual que cualquier otra prueba
También es importante documentar la valoración con fotografías perfectamente rotuladas (fecha, nombre del niño y médico, nº de historia clínica).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es un auténtico desafío intelectual para el médico identificar la etiología de los hallazgos encontrados ante una sospecha de abuso sexual. Es tal reto para los médicos que no siempre están de acuerdo en los hallazgos.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con diferentes entidades dermatológicas, anomalías congénitas, uretrales, anales, infecciones, lesiones de diferente etiología y otras enfermedades más raras (Tabla V).

TABLA V.
Entidades con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial ante la sospecha de un abuso sexual

• Dermatológicos
  
  • Liquen esclerosante
  • Liquen simple crónico
  • Dermatitis del pañal
  • Oxiuros
  • Mala higiene
  • Baños de burbujas
  • Hematomas no causados por abuso
  • Dermatitis seborreica
  • Dermatitis atópica
  • Dermatitis de contacto
  • Psoriasis
  • Penfigoide bulloso
  • Congestión venosa perianal
  
  
  
  
  
  
• Congénitos
  
  • Fusión de labios
  • Hemangioma
  • Defectos de la línea media
  • Rafe prominente
  • Línea vestibular
  • Hiperpigmentación perianal
  • Colgajos de piel anal en la línea media
  • Diástasis anal
  
  
  
  
  
  
• Uretrales
  
  • Prolapso
  • Carúncula
  • Hemangioma
  • Sarcoma botrioide
  • Ureterocele
  
  
  
  
  
  
• Anales
  
  • Enfermedad de Crohn
  • Dilatación anal postmortem
  • Estreñimiento crónico
  • Prolapso rectal
  • Síndrome urémico-hemolítico
  • Tumor de recto
  
  
  
  
  
  
• Infecciones
  
  • Vaginitis estreptocócica
  • Celulitis perianal
  • Verrugas perinatales
  • Varicela
  • Candida
  
  
  
  
  
  
• Lesiones
  
  • Caída en horcajadas
  • Lesión penetrante
  • Circuncisión femenina
  • Torniquete de pelo
  • Lesión genital por accidente automovilístico o por el cinturón de seguridad
  
  
  
  
  
  
• Otros
  
  • Enfermedad de Behçet
  
  
  
  
  
  

TRATAMIENTO
Ante un caso de abuso sexual se debe actuar en tres frentes:
1) proporcionar al niño atención médica adecuada;
2) denunciar ante los servicios de protección;
3) asegurar los servicios de salud mental al niño y a su familia.

Atención médica. Debe dirigirse a proporcionar al niño y a la familia la seguridad de que su cuerpo está físicamente intacto, por lo que deberá abordar todas las lesiones que existan. No se debe culpar al niño o a su familia. Conviene decirle que lo sucedido no fue de su responsabilidad. Es muy importante tranquilizarle y convencerle de que es una persona normal, como los demás chicos/as de su edad, que en un futuro podrá casarse y tener hijos y convencerle de que sus lesiones cicatrizarán. La familia debe recibir apoyo y hay que quitar las preocupaciones sobre la virginidad. Se les debe decir que no hay relación entre abuso y homosexualidad posterior.
El tratamiento médico debe encaminarse a:
a) profilaxis de las ETS
b) estudio de VIH.
c) prevención del embarazo.
d) si más adelante se confirma alguna enfermedad, tratarla específicamente.

Denuncia. Todo médico que sospecha un abuso sexual tiene la obligación de denunciarlo a Protección de Menores.
Y dado que es un delito, conviene implicar al sistema judicial, aunque debido a los arreglos sólo un 5% llegan a juicio.
Así pues, es necesario una doble notificación; al Juzgado y la Servicio de Protección de Menores. Es importante que el profesional sanitario denuncie el caso de abuso sexual, incluso la sospecha fundada. No sirve escudarse en que no está confirmado el caso. Para eso ya existen otros ámbitos que dirimirán.
Pero si el pediatra no denuncia no está defendiendo al menor, ni evitando otros posibles casos.

Salud mental. Una vez conocido el abuso empiezan a actuar más profesionales, y esto puede crear un estado de confusión en el niño al ver que tantas personas se preocupan de él. Puede estar confundido, disgustado y avergonzado de tener que hablar de sus intimidades. Los familiares pueden sentirse culpables de que haya un caso en su familia, pueden también estar divididos, pueden no creer al niño.
Si el perpetrador es un familiar los problemas son mayores, la madre puede cuestionarse su sexualidad, su capacidad de proteger y sacar adelante a los hijos, su capacidad de pareja, etc. El sistema sanitario debe dar una respuesta a esta familia, tanto a corto, como a largo plazo. El médico debe apoyar a la familia a reconocer los variados aspectos emocionales que puedan surgir.

PREVENCIÓN
Los intentos de prevención se han dedicado, sobre todo, a desarrollar programas en la escuela para enseñar a los niños a protegerse, como por ejemplo cuáles son las formas de tocar buenas y malas (15). Esto ya se puede aprender desde los 4-6 años de edad. Y aunque hay estudios que demuestran efectos positivos en la prevención (16-18), aún no está demostrado si estos programas han ayudado a prevenir el abuso sexual; de hecho, algunos autores dicen que no hay un efecto claro de los programas de prevención (19). Otros meta-análisis demuestran que los programas educativos mejoran el conocimiento de los niños sobre el ataque sexual, pero no demuestran que se reduzca en número de ataques (20), pero sí son importantes los programas preventivos en los niños, como, por ejemplo, la detección de niños en riesgo durante el período de posparto (21), e incluso la detección en la visita prenatal de posible abuso en la madre adolescente, para evitar el círculo vicioso intergeneracional de violencia (22).

Referencias

1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the
1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62: 382-9.
2. Consellería de Familia e Promoción do emprego, Muller e Xuventude.
Guía para a detección do maltrato infantil. Xunta de Galicia; 2002: http://www.xunta.es/conselle/fm/dxf/submenores/defensa/maltrato/ Guiamaltrato.pdf
3. Paradise JE, Campos JM, Friedman HM, Frishmuth G. Vulvovaginitis in premenarcheal girls: clinical features and diagnostic evaluation.
Pediatrics 1982; 70: 193-8.
4. Adams JA, Harper K, Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it's normal to be normal. Pediatrics 1994; 94: 310-7.
5. Kadish HA, Schunk JE, Britton H. Pediatric male rectal and genital trauma: accidental and nonaccidental injuries. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 95-8.
6. Lindegren ML, Hanson IC, Hammett TA, Beil J, Fleming PL, Ward JW. Sexual abuse of children: intersection with the HIV epidemic. Pediatrics 1998; 102: E46.
7. Rappley M, Speare KH. Initial evaluation and interview techniques for child sexual abuse. Prim Care 1993; 20: 329-42.
8. Wood B, Orsak C, Murphy M, Cross HJ. Semistructured child sexual abuse interviews: interview and child characteristics related to credibility of disclosure. Child Abuse Negl 1996; 20: 81-92.
9. Hibbard RA, Roghmann K, Hoekelman RA. Genitalia in children’s drawings: an association with sexual abuse. Pediatrics 1987; 79: 129-37.
10. Leventhal JM, Hamilton J, Rekedal S, Tebano-Micci A, Eyster C. Anatomically correct dolls used in interviews of young children suspected of having been sexually abused. Pediatrics 1989; 84: 900-6.
11. Bruck M, Ceci SJ, Francoeur E. Children’s use of anatomically detailed dolls to report genital touching in a medical examination: developmental and gender comparisons. J Exp Psychol Appl 2000; 6: 74-83.
12. Muram D. Anal and perianal abnormalities in prepubertal victims of sexual abuse. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 278-81.
13. American Academy of Pediatrics. Enfermedades de transmission sexual en adolescentes y niños. En: Pickering LK (ed.) 2000 Red Book: Report of the Comité on Infectious Diseases. 25ª ed. [edición en español] Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 143-7.
14. Díaz J, Esteban J, Romeo FJ, et al [Grupo de Trabajo sobre Maltrato Infantil]. Maltrato Infantil: Detección, Notificación y Registro de Casos. Madrid; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: 2001.
[accesible en http://www.mtas.es/SGAS/infancia/observatorio/MaltratoInfantil.pdf]
15. Horno P, Santos A, del Molino C. Abuso sexual infantil. Manual de formación para profesionales. Madrid: Save to Children, 2001.
en URL: http://www.save thechildren.es/organizacion/orga_programas. htm
16. Rispens J, Aleman A, Goudena PP. Prevention of child sexual abuse victimization: a meta-analysis of school programs. Child Abuse Negl 1997; 21: 975-87.
17. Wurtele SK, Owens JS. Teaching personal safety skills to young children: an investigation of age and gender across five studies. Child Abuse Negl 1997; 21: 805-14.
18 Davis MK, Gidycz CA. Child sexual abuse prevention programs: a meta-analysis. J Clin Child Psychol 2000; 29: 257-65.
19. Bolen RM. Child sexual abuse: prevention or promotion? Soc Work 2003;
48: 174-85.
20. MacMillan HL, MacMillan JH, Offord DR, Griffith L, MacMillan A. Primary prevention of child sexual abuse: a critical review. Part II. J Child Psychol Psychiatry 1994; 35: 857-76.
21. Leventhal JM, Pew MC, Berg AT, Garber RB. Use of health services by children who were identified during the postpartum period abuso sexual being at high risk of child abuse or neglect. Pediatrics 1996; 97: 331-5.
22. Stevens-Simon C, Reichert S. Sexual abuse, adolescent pregnancy, and child abuse. Adevelopmental approach to an intergenerational cycle. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 23-7. 16 VOL.

ANEXO 1

Obtenido en:

http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdf

ANEXO 2

Obtenido en:

http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdf

ANEXO 3

Obtenido en:

http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdf

ANEXO 4

Obtenido en:

http://www.saludcantabria.org/saludPublica/pdf/mujeres/ProtocoloAgresionesSexuales.pdf

BIBLIOGRAFÍA

 http://www.saludcantabria.org/saludPublica/pdf/mujeres/ProtocoloAgresionesSexuales.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/educacion/portal/com/bin/convivencia/contenidos/Materiales/PublicacionesdelaConsejeriadeEducacion/MATERIALESCONVIVENCIA/1195806228167_libro6_5.pdf

http://www.asociacionrana.org/web/ca/administrator/components/com_ondownload/librerias/2/2.pd

http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/19.pdf

http://www.savethechildren.es/docs/Ficheros/91/Manual.pdf

http://www.sccalp.org/boletin/191/BolPediatr2005_45_003-016.pdf

http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdf

Caso de labio leporino

Introducción

El caso elegido es el del alumno con disglosia labial (ver anexo I) y posible hipoacusia. Vamos a describir brevemente las características del adolescente para proceder a establecer una secuencia ideal de desarrollo del programa establecido por el Departamento de Orientación.

Anamnesis
El hermano mayor del alumno objeto de estudio, posee la tutela legal de éste; a su llegada a España, solicita una entrevista con el tutor del centro donde le informa de que el alumno presenta disglosia labial y posible hipoacusia. Esta entrevista inicial se realiza con fecha 25 de septiembre de 2008.

Información previa:

Fecha de nacimiento: 31.02.92 ??? (riesgo)
Lugar: Perú (lleva un mes en España).
Edad: 16 a – 8 m

Datos de interés académico:

o No ha repetido educación primaria ni secundaria.
o Su nivel de competencia curricular es de 4º de Educación Primaria.
o No tiene hábitos de trabajo.
o Presenta posible interés por las actividades académicas.
o El comportamiento es bueno.
o Atención recibida en Servicios de Salud: cirugía palatal previa.
o Atención recibida en S.S. Ed. Complementarios: Pendiente entrega documentación por la familia.

El alumno manifiesta que quiere estudiar Mecánica de Automoción y ponerse a trabajar lo antes posible. Se le informa durante la elaboración del genograma de que la vía posible es la de los P.C.P.I.

Desarrollo del Programa

FECHAS y OBSERVACIONES DE LA INTERVENCIÓN

26.09.2008 Visita de los tutores legales en España: Martín (hermano) y Marianela, en la que se comprueba la veracidad de los datos aportados por el escolar. Se completa la visión de su nuevo nicho familiar y sus posibilidades para hacer frente a las demandas requeridas por su situación.


20.10.2008 El Departamento de Orientación elabora el Dictamen de Escolarización donde se establecen las orientaciones para la propuesta curricular y la propuesta de escolarización, y se recoge la opinión favorable de la familia con respecto a la misma.


27.10.2008 Reunión de coordinación de la profesora de Audición y Lenguaje y del orientador del centro, con la logopeda del Centro de Salud, para revisar objetivos y progresos, además de para aunar pautas de actuación.


24.11.2008 Se revisan los programas de Audición y Lenguaje y el de Compensación Educativa. El alumno avanza favorablemente en las áreas instrumentales. El A.L. confirma la coordinación con el servicio sanitario y con los terapeutas externos de audición y lenguaje.


01.12.2008 Nueva entrevista con la familia para informales de los progresos y para revisar el nivel de logro de los objetivos planteados:

 En el programa de intervención familiar
 En el programa de hábitos de estudio

Se detectan avances en la dinámica familiar, sin embargo es necesario incidir en la implementación del programa de hábitos de estudio, pues no se está llevando a cabo correctamente. Para realizar un seguimiento se fija otra reunión, para el día 2 de febrero del año próximo.


15.12.2008 En una reunión con el tutor se confirma que el alumno está más integrado, tiene, incluso, un grupo de referencia y participa en las actividades que se proponen.


18.12.2008 Junta de evaluación. Los resultados académicos han mejorado, su competencia curricular en las áreas instrumentales se aproxima a un nivel de 5º de E.P.

Se decide continuar con los programas de habilidades de comunicación para afianzar los avances y retiramos, de momento, el programa específico de integración social puesto que se ha cumplido el objetivo programado.


02.02.2009 Cita con sus tutores. Están contentos con los progresos de J.E. a nivel académico, personal y familiar. Nos informan de los avances en el programa de hábitos de estudio.
Nos entregan copia del informe médico de las revisiones del otorrinolaringólogo y el máxilofacial.


23.02.2009 Entrevista con J.E.; se le ve contento y motivado. Sigue interesado en los P.C.P.I.


26.03.2009 Junta de Evaluación. El equipo docente le ve preparado, sobre todo en lo que a las relaciones sociales se refiere, para incorporarse a un P.C.P.I.


20.04.2009 Se rellena el impreso para el P.C.P.I. (para la modalidad especial) y se adjunta un dictamen para enviar a la comisión de escolarización.


27.04.2009 Reunión de coordinación de la profesora de Audición y Lenguaje y del orientador del centro, con la logopeda del Centro de Salud, para revisar objetivos y progresos.


11.05.2009 El tutor informa de los grandes logros a nivel social del alumno: buena relación con iguales, participación en actividades de ocio; buena adaptación al nicho familiar (convivencia satisfactoria con los tutores legales y los hijos de Marianela).


28.05.2009 Junta de Evaluación. El Equipo Docente valora positivamente el curso escolar, en el que el alumno:
 Ha progresado en su N.C.C.
 Ha adquirido hábitos de estudio.
 Ha corregido praxias fonoarticulatorias.
 Ha confirmado su vocación profesional, y desde el centro se le ha orientado hacia el itinerario adecuado.


ANEXO I

La disglosia es un trastorno de la articulación de los fonemas, de origen no neurológico central, debido a alteraciones anatómicas y/o fisiológicas de los órganos articulatorios periféricos que dificultan el funcionamiento lingüístico en personas sin afectaciones neurológicas o sensoriales detectables, con una inteligencia no verbal dentro de los límites de la normalidad, y que a pesar de tener una estimulación adecuada, una educación suficiente y unos progresos observables, no llega a alcanzar un conocimiento lingüístico que les permita comprender y expresarse de forma correcta.
Además, hay que tener en cuenta que es un conjunto de elementos semiológicos, los cuales comparan las estructuras lingüísticas de un sujeto con las de otro sujeto que habla normalmente, utilizando como referencia la posesión y buen funcionamiento de los elementos anatómicos (normalidad de los órganos lingüísticos), de los elementos funcionales (contexto socializador y lingüístico) y de los elementos ambientales (entorno comunicativo de continuo estímulo).
Para una expresión hablada correcta se requiere que todos los órganos que intervienen en ella tengan la estructura adecuada. Por tanto, toda anomalía o malformación de los mismos da como resultado un habla defectuosa, llamada disglosia.
También se llama disglosia a la condición de bilingüismo oficial o extraoficial en un territorio donde una de las lenguas goza de privilegios políticos y sociales sobre la marginación de la otra.

Diagnóstico
Los principales criterios que se utilizan para diagnosticar la diglosia en un niño o un niña, son que se presenten en ellos problemas como defecto en articular fonemas debido a la malformación orgánica, también el diagnóstico se puede reflejar en el estudio del niño o niña, si existen en ellos problemas de tipo cognitivo (fracaso escolar), y puede presentarse en estos niños cierto rechazo a la hora de hablar tanto con la familia, como en público. Esto es debido a la falta de fluidez verbal debido a que suelen ser niños que normalmente se someten a frecuentes operaciones quirúrgicas y están periodos de tiempo hospitalizados. También se hacen notar rasgos comunes en niños que no presentan esta patología de tipo tanto físico y orgánico, pueden ser: la alteración de uno o de varios componentes de emisión que constituyen labios, mandíbula, fosas nasales y los dientes, estructura respiratoria incorrecta, dificultades articulatorias o dificultad en la deglución.

Etiología
Pueden citarse como causas: Las distintas causas que están asociadas a este tipo de patología son muchas y variadas y están ubicadas en los distintos órganos que trabajan el habla. La diglosia puede deberse a:
• Malformaciones congénitas craneofaciales.
• Trastornos de crecimiento.
• Parálisis periféricas.
• Anomalías adquiridas como consecuencia de lesiones en la estructura orofacial o de extirpaciones quirúrgicas.
• Traumatismos.
• Problemas psicológicos.

Teniendo en cuenta el órgano periférico del habla en el que se produce la malformación, se distinguen los siguientes tipos de disglosias:

Disglosias labiales
Debido a la alteración en la forma, movilidad, fuerza o consistencia de los labios, se produce un trastorno de la articulación de los diferentes fonemas.
Causas: labio o paladar hendido, frenillo labial superior hipertrófico, fisura del labio inferior, parálisis facial, macrostomía (incompleta o completa), heridas labiales, neuralgia del trigémino.=== Disglosias mandibulares === Alteración en la forma de 4 maxilares.

Disglosias mandibulares
El origen de este tipo de trastorno en la articulación de los fonemas puede ser congénito, de desarrollo o quirúrgico, y es debido a la alteración en la forma de los maxilares.
Causas: progenie, deserción de maxilares, disostosis máxilofacial.

Disglosias dentalesAlteración en la forma o posición de las piezas dentarias. Este tipo de disglosia es producida como consecuencia de una cierta alteración en la posición o en la forma de los dientes o piezas dentarias, por lo que se produce un trastorno en la articulación del habla.
Causas: herencia, desequilibrios hormonales, alimentación, ortodoncias, prótesis.

Disglosias linguales
Alteración de la articulación como consecuencia de un trastorno orgánico de la lengua. La lengua es un órgano activo de la articulación de los fonemas, con una extraordinaria sincronización de sus movimientos durante el habla. Por ello, un trastorno orgánico de la lengua puede afectar a la rapidez, a la exactitud y a la sincronización de los movimientos de la lengua. Como consecuencia nos encontramos ante una disglosia lingual.
Causas: anquiloglosia o frenillo corto, glosectomía, macroglosia, malformaciones congénitas de la lengua, parálisis uni-bilateral del hipogloso.

Disglosias palatales
Malformaciones orgánicas del paladar óseo y del velo del paladar.
Causas: fisura palatina, fisura submucosa del paladar, paladar ojival, paladar corto, úvula bífida, velo largo, perforaciones.

Consecuencias generales
La disglosia puede traer consigo secuelas, tanto de tipo físico, como pueden ser las cicatrices debido a intervenciones o extirpaciones quirúrgicas, así como la estenosis, es decir, el estrechamiento del canal de la columna lumbar que produce dolor en las extremidades inferiores. Conlleva, igualmente, secuelas de tipo psicológico, ya que aparece cuando el(la) niño(a)es pequeño(a), en una etapa muy importante del desarrollo psicológico que puede verse afectado por el aislamiento social, exclusión por parte de compañeros (en los años de escuela), problemas psicológicos de tipo depresivo, complejos, no tener relación con las demás personas a acusa de no sentirse bien, o sentirse culpable por hablar de forma distinta (falta de fluidez verbal).

Tratamiento
Como la disglosia tiene muchas causas, a su vez existen de acuerdo con las características que en ella se dan, diversos tratamientos para tratarla. Esta patología afecta a aspectos de las capacidades fisiológicas y a su vez de la anatomía humana, por lo que el tratamiento no sólo irá dirigido a los órganos fonoarticulatorios como son la lengua, los huesos maxilares, las arcadas dentarias , el velo del paladar o los labios, sino que como engloba también el aspecto fisiológico de la persona afectada, se deberán tratar también las funciones motoras y neurovegetativas, como la masticación, la regulación, la voz, la respiración nasal y la articulación del habla. Todos estos aspectos tienen que tenerse en cuenta para poder realizar un plan de acción que abarque distintas disciplinas que intenten trabajar con todos ellos. También se debe atender a la intensidad o gravedad con la que se presente el tipo de disglosia y al tipo de alteración orgánica, y a partir de aquí, se requerirá un tipo de tratamiento distinto dependiendo de la intensidad con la que se da la patología. Cada tipo de diglosia va a requerir un tratamiento logopédico diferente y especifico. De forma general los aspectos que se trabajan con mayor frecuencia en este tipo de patología son (de mayor a menor gravedad): tratamiento quirúrgico, psicológico, ortodóngico movimientos de los distintos órganos de la boca como pueden ser los labios, la lengua, para así trabajar aspectos como la articulación, la deglución, respiración, soplo, tonicidad.


Fuentes: Wikipedia
Imagen: Google


Dolores López Bautista
Elvira González-Calero Sánchez