INTRODUCCIÓN El abuso sexual infantil es una patología muy frecuente, puesto que tiene una incidencia anual de 0,5 casos por 1.000 niños, y una prevalencia durante la etapa de 0 a 18 años de uno de cada seis chicos y una de cada cuatro chicas.
Este abuso muchas veces no sale a la luz, debido al sometimiento del niño y a que no deja lesiones, o a que cuando acude al médico éstas han curado, o a que son de difícil diagnóstico.
Es muy importante que los profesionales que atienden a niños estén perfectamente concienciados de que el abuso sexual existe, ocurre con demasiada frecuencia y que ellos, como defensores del niño, deben estar atentos a los mínimos indicios para poder descubrirlo, denunciarlo por obligación y poder defender a ese frágil ser humano.
Los abusos sexuales son atendidos por una gran variedad de profesionales (médicos, trabajadores sociales, psicólogos, policías, abogados, forenses y jueces). Cada uno de ellos tiene preferencia por nombres específicos, tales como ataques al pudor, estupro, violación, sodomía, pedo-filia, pederastia, incesto, etc., no siempre mutuamente excluyentes y, en ocasiones, un tanto eufemísticos. Esta amplia terminología, que ha invadido la literatura médica, crea cierta incertidumbre en el profesional sanitario.
De ahí que se haya intentado, a lo largo de los últimos años, una definición del abuso sexual (1,2), siendo la más difundida la proporcionada por el National Center for Chile Abuse and Neglect, que define al abuso sexual como los contactos o interacciones entre un niño y un adulto, cuando el primero se utiliza para estimulación sexual del segundo o de otra persona. También puede cometerse por un menor de 18 años cuando es mayor que la víctima o cuando está en una situación de poder o control sobre la víctima.
El abuso sexual comprende la violación (penetración en vagina, boca o ano con el pene, dedo o con cualquier objeto sin el consentimiento de la persona), el contacto genital oral, las caricias (tocar o acariciar los genitales de otro, incluyendo la masturbación forzada para cualquier contacto sexual sin penetración), el obligar a que el niño se involucre en contactos sexuales con animales, el obligar a los niños a ver actividades sexuales de otras personas, las peticiones sexuales, el voyerismo, el exhibicionismo (mostrar los genitales de manera inapropiada), y también incluye la explotación sexual infantil (implicar a menores en conductas o actividades que tengan que ver con la producción de pornografía o promover la prostitución infantil o el tráfico sexual). En ocasiones se habla de agresión sexual cuando se añade un componente de violencia al abuso sexual.
TABLA I.
Factores de riesgo en el niño asociados a la existencia de abuso sexual
Edad De 8 a 12 años
Sexo Las niñas tienen más probabilidades de ser víctimas, pero los niños los denuncian menos
Aislamiento Aislamiento de sus padres (probablemente es una consecuencia más que un factor de riesgo)
Relaciones
familiares Malos vínculos de progenitor-hijo y entre los padres
Familia Falta de un progenitor protector. Presencia en la familia de un varón sin parentesco biológico
Características Indefensión (retraso mental, confinamiento, etc).
Factores de riesgo asociados en el perpetrador del abuso sexual
• Falta de conciencia sobre tales comportamientos
• Falta de empatía por los niños
• Creencia de que esos comportamientos son aceptables y no causan daño al niño
• Escaso control de sus impulsos
• Uso de alcohol y otras drogas que, a su vez, disminuye aún más la capacidad de controlar sus propios comportamientos
• La historia del perpetrador (haber sido víctima en su infancia)
• Las circunstancias que permiten un mayor contacto con el niño (hospitalización prolongada de la madre, etc.)
• Se aprovecha de la indefensión del niño (retraso mental, etc).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como en cualquier otra forma de violencia sexual, el abuso del niño sucede en la intimidad, por lo que rara vez es presenciado por una tercera persona. Esto, junto con el retraso que existe habitualmente en ser visto por el médico y con la tendencia a que no haya lesiones, hacen que sea difícil ponerlo en evidencia. De ahí que el profesional sanitario deba estar atento a pequeñas pistas que puedan existir.
Manifestaciones de sospecha de abuso sexual
• Manifestaciones verbales inespecíficas del niño.
• Cambios inespecíficos en el comportamiento y clínica vaga.
• Cambios más específicos en el comportamiento y trastornos clínicos evidentes.
• Revelación específica del abuso.
Toda esta sintomatología no es específica de abuso sexual; de hecho, en niñas con secreciones vaginales (3) se encontró un abuso sexual en un 11% de los casos, y en las que presentaban flujo vaginal predominaron las infecciones específicas, mientras que en las que no tenían flujo lo hicieron las inespecíficas. Un 15-20% de los niños que han sufrido un abuso sexual pueden presentar algún hallazgo anómalo genital o anal que puede hacer sospechar dicho abuso, pero la ausencia de hallazgos no descarta el abuso sexual, porque puede que no se produjeran lesiones, o porque ya hayan cicatrizado. En un estudio de 236 niños sometidos a abuso sexual por perpetradores convictos, sólo un 23% de las exploraciones genitales en niñas se consideraron sospechosas o anómalas, y sólo un 7% de las exploraciones anales en ambos sexos fueron anómalas (4).
Existen tres técnicas de examen, separación de los labios, tracción o en posición genupectoral. El examen en estas tres posiciones puede ayudar a mejorar el proceso diagnóstico de un caso de sospecha de abuso sexual, aunque esto no significa que cada caso requiera un examen con los tres métodos.
El diagnóstico de abuso sexual es difícil y se basa, casi siempre, en el relato del niño. La sintomatología que pueden exhibir es variada. Algunos niños pueden estar completamente asintomáticos. Aunque la mayoría de las niñas no presentan lesiones en los genitales, probablemente debido al retraso de semanas o meses en denunciarlo, algunas niñas pueden presentar lesiones agudas: laceraciones, abrasiones, hematomas, hendiduras en V en el borde posterior del himen, disminución del tejido himeneal, cicatrices en la horquilla posterior. Las anomalías en los genitales masculinos son inusuales, aunque a veces se han encontrado laceraciones resultantes de la penetración, hematomas, engrosamiento de los pliegues o rugosidades, distorsiones anatómicas debidas a las cicatrices, dilatación anal superior a 2,0 cm (niño en pronación y sin heces visibles en la ampolla rectal), eritema y congestión venosa. Para diferenciar las lesiones en genitales masculinos debidas a abuso sexual o a accidente se realizó un estudio de casos y controles con 88 pacientes (5). En los 44 abusados se encontró un 100% de lesiones anales y en un 5% laceraciones peneanas. Mientras que en el grupo accidental se encontraron laceraciones en escroto en el 36% y en el pene en el 15%, pero no se encontraron lesiones anales aisladas.
La probabilidad de adquirir una infección VIH tras un abuso sexual es baja, pero existe. Un estudio llevado a cabo en 9.136 niños que habían sufrido un abuso sexual (6) se encontró VIH en 26, es decir, en el 0,28%.
La valoración de la persona que ha sufrido un abuso sexual debe realizarse con carácter de urgencia en tres circunstancias:
a) cuando la persona agredida necesita tratamiento físico y/o psíquico.
b) cuando la víctima necesita protección con carácter inmediato.
c) cuando la agresión ha ocurrido antes de 72 horas, por la posibilidad de perder pruebas.
La evaluación de un caso de abuso sexual infantil sospechado exige hacer una historia clínica minuciosa realizada a los padres y al niño, una exploración física, la realización de pruebas de laboratorio adecuadas y la documentación cuidadosa de los hallazgos. También se deben recoger otros datos de diferentes profesionales. De ahí que la atención debe ser realizada por un equipo multidisciplinar (asistente social, psicólogo, pediatra, enfermera, policía, etc.). Como en la valoración del caso de sospecha de abuso sexual suele incluir a los sistemas legales, es importante ofrecer una información sin prejuicios y comprensible por profesionales no médicos.
Ante una sospecha de abuso sexual debe tenerse también en consideración una lesión accidental, un problema médico de otra etiología, e incluso una falsa alegación.
La finalidad es comprender lo que le ha pasado al menor, conocer su estado de salud, su nivel de desarrollo y las fuerzas y debilidades de la familia.
Hay que preguntar a los padres (o a los tutores) qué ha manifestado el niño, en qué circunstancias y a quién, y cómo reaccionaron ante la alegación. Además, es preciso conocer el estado físico y mental de los padres, la existencia de antecedentes de abuso sexual en la infancia de los padres, el estado de salud y desarrollo de los hermanos, la existencia de violencia en el domicilio del niño, el abuso de drogas, la existencia de factores de estrés familiar en época reciente, los recursos y apoyos de la familia, la respuesta de cada miembro familiar ante las alegaciones que ha hecho el niño, cómo es el vínculo matrimonial (separación, divorcio, etc.), los acuerdos de custodia existentes (régimen de visitas, etc.) y si el abuso sexual ocurrió antes, durante o después de la separación, etc.
Cuando el niño es mayorcito se le debe entrevistar a solas, con preguntas no dirigidas realizadas por un entrevistador diestro en manejar a niños (7,8). A veces es importante utilizar dibujos o muñecas anatómicas(9,10), y aunque ha habido mucha polémica sobre su utilidad, actualmente ésta parece estar zanjada en el sentido de que su utilización puede ayudar a que el niño describa lo que sucedió, aunque algunos autores refieren que no debieran utilizarse antes de los 5 años de edad(2). El sexo del entrevistador influye en las respuestas de los niños, pero esto se puede atenuar si se realizan entrevistas estructuradas (43). El objetivo de la entrevista es, por un lado, conocer cómo transcurre la vida del niño y quién le cuida; de otro lado, conocer el comportamiento del niño (cambios de conducta, actitudes hacia determinada persona, nerviosismo, tristeza, mal rendimiento escolar, pesadillas nocturnas y otras alteraciones del sueño, comportamientos sexualizados, etc); y finalmente, conocer la existencia de síntomas específicos (hemorragia vaginal, anal, encopresis, estreñimiento, etc).
El examen físico transmite confianza, tanto a la familia, como al niño acerca de su estado físico. Se realiza con los siguientes objetivos: detectar lesiones ano-genitales secundarias o sugestivas de abuso, detectar signos de abuso o de desatención y detectar trastornos que precisen tratamiento médico. La exploración física debe ser completa y nunca se debe olvidar la cavidad oral. Generalmente, se realiza la exploración genital en posición supina con separación de extremidades. La valoración del himen se realiza mediante separación labial y tracción. También es útil la posición genupectoral.
Los hallazgos físicos pueden ser, en orden decreciente de especificidad diagnóstica :
a) evidencia de eyaculación: presencia de semen, esperma o antígenos y/o enzimas específicos del semen; embarazo (en ausencia de una relación sexual consentida).
b) enfermedades de transmisión sexual: sífilis no perinatal, gonorrea no perinatal, VIH no adquirida por vía perinatal o intravenosa.
c) lesiones genitales o anales en ausencia de una explicación accidental adecuada: laceraciones, abrasiones, contusiones, cortes transversales, avulsiones, hematomas,
equimosis, petequias, marcas de mordedura.
d) abertura himeneal agrandada para su edad, con signos asociados de ruptura en ausencia de una explicación adecuada o quirúrgica: ausencia de himen, remanentes de himen, cortes transversales curados o cicatrices.
a) otras enfermedades de transmisión sexual no adquiridas perinatalmente: tricomonas, clamidia, condiloma acuminado, herpes simple.
b) rupturas del himen: concavidades angulares laterales o posteriores (escotaduras, fisuras), cortes transversales, ausencia, o menor cantidad de himen, cicatrices.
c) cambios específicos en el ano: cicatrices o colgajos anales fuera de la línea media, dilatación superior a 15 mm sin materia fecal en la ampolla, irregularidades del orificio anal después de una dilatación total.
d) dilatación pronunciada de la abertura del himen en diferentes posiciones de examen.
a) signos vestibulares (eritema, folículos linfoides en la fosa navicular, zonas vasculares en la línea media de la fosa navicular).
b) signos uretrales (bandas periuretrales, dilatación uretral con la tracción de los labios). c) signos en el himen (pequeños montículos, proyecciones o remanentes con anatomía himeneal, por lo demás normal, concavidades anteriores del himen, lisas, curvas y/o poco profundas, himen imperforado).
d) signos en los labios (fusiones pequeñas, fusiones más extensas en niñas que aún usan
pañales, zonas avasculares en la línea media de la horquilla).
e) signos en la vagina con himen normal (rugosidades, pliegues).
f) signos en el ano (eritema, hiperpigmentación, congestión venosa después de 2 minutosen posición genupectoral, colgajos o pliegues cutáneos en la línea media, por delante del ano, zonas lisas en la línea media, por delante o por detrás del ano, episodio único de dilatación anal < 15 mm, dilatación anal con materia fecal en la ampolla, aplanamiento del borde y de los pliegues del ano durante su dilatación, candidiasis anal), aunque, generalmente, los hallazgos de lesiones anales son raros(12).
Tres son los objetivos fundamentales de las pruebas complementarias: detectar la presencia de una ETS, detectar la presencia de semen si no han transcurrido más de 72 horas, y detectar un posible embarazo en adolescentes.
La toma de muestras debe ser tal como queda reflejada en la tabla IV.
Respecto al abuso se puede concluir que es:
a) cierto si hay gonorrea no perinatal, sífilis no perinatal, VIH no perinatal ni transfusional, clamidias no perinatal;
b) muy sospechoso si hay tricomonas,
c) sospechoso si hay condiloma acuminado no perinatal o si hay herpes genital;
d) no concluyente si hay vaginosis bacteriana.
Toma de muestras en un caso de sospecha de abuso sexual
| ETS | Muestras |
| Gonococo | Cultivos de recto, vagina, uretra y faringe |
| Clamidia | Cultivos de recto y uretra |
| Sífilis | Serología a las 0, 6, 12 y 24 semanas Examen de campo oscuro del exudado del chancro, si existe |
| VIH | Serología a las 0, 6, 12, y 24 semanas; y a los 12 meses. Serología en el agresor, si es posible |
| VHB | Serología en el agresor, si es posible |
| Herpes simple | Cultivo de la lesión |
| Vaginosis bacteriana | Examen en fresco y cultivo del flujo vaginal |
| Tricomonas | Examen en fresco y cultivo del flujo vaginal |
| Papiloma | Biopsia de la lesión |
| Pediculosis | Identificación de piojos y huevos |
En la historia clínica deberán figurar los hechos referidos por la familia o el niño con sus propias palabras. Los hallazgos de la exploración física deberán ser anotados cuidadosamente, incluso con dibujos esquemáticos. Hoy se dispone de una hoja estandarizada que es la que deberemos utilizar (Anexo 1). Esta hoja, propuesta por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (14), consta de un anverso para anotar los hallazgos y de un reverso para las notas explicativas.
Cada Comunidad Autónoma puede añadir su logotipo y hacer pequeñas modificaciones
Debe anotarse la agresión con las mismas palabras que refiere la víctima, ya que la historia clínica es un documento legal y, por tanto, será sometido a examen igual que cualquier otra prueba
También es importante documentar la valoración con fotografías perfectamente rotuladas (fecha, nombre del niño y médico, nº de historia clínica).
Es un auténtico desafío intelectual para el médico identificar la etiología de los hallazgos encontrados ante una sospecha de abuso sexual. Es tal reto para los médicos que no siempre están de acuerdo en los hallazgos.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con diferentes entidades dermatológicas, anomalías congénitas, uretrales, anales, infecciones, lesiones de diferente etiología y otras enfermedades más raras (Tabla V).
Entidades con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial ante la sospecha de un abuso sexual
- Dermatológicos
- Liquen esclerosante
- Liquen simple crónico
- Dermatitis del pañal
- Oxiuros
- Mala higiene
- Baños de burbujas
- Hematomas no causados por abuso
- Dermatitis seborreica
- Dermatitis atópica
- Dermatitis de contacto
- Psoriasis
- Penfigoide bulloso
- Congestión venosa perianal
- Congénitos
- Fusión de labios
- Hemangioma
- Defectos de la línea media
- Rafe prominente
- Línea vestibular
- Hiperpigmentación perianal
- Colgajos de piel anal en la línea media
- Diástasis anal
- Uretrales
- Prolapso
- Carúncula
- Hemangioma
- Sarcoma botrioide
- Ureterocele
- Anales
- Enfermedad de Crohn
- Dilatación anal postmortem
- Estreñimiento crónico
- Prolapso rectal
- Síndrome urémico-hemolítico
- Tumor de recto
- Infecciones
- Vaginitis estreptocócica
- Celulitis perianal
- Verrugas perinatales
- Varicela
- Candida
- Lesiones
- Caída en horcajadas
- Lesión penetrante
- Circuncisión femenina
- Torniquete de pelo
- Lesión genital por accidente automovilístico o por el cinturón de seguridad
- Otros
- Enfermedad de Behçet
Ante un caso de abuso sexual se debe actuar en tres frentes:
1) proporcionar al niño atención médica adecuada;
2) denunciar ante los servicios de protección;
3) asegurar los servicios de salud mental al niño y a su familia.
El tratamiento médico debe encaminarse a:
a) profilaxis de las ETS
b) estudio de VIH.
c) prevención del embarazo.
d) si más adelante se confirma alguna enfermedad, tratarla específicamente.
Y dado que es un delito, conviene implicar al sistema judicial, aunque debido a los arreglos sólo un 5% llegan a juicio.
Así pues, es necesario una doble notificación; al Juzgado y la Servicio de Protección de Menores. Es importante que el profesional sanitario denuncie el caso de abuso sexual, incluso la sospecha fundada. No sirve escudarse en que no está confirmado el caso. Para eso ya existen otros ámbitos que dirimirán.
Pero si el pediatra no denuncia no está defendiendo al menor, ni evitando otros posibles casos.
Si el perpetrador es un familiar los problemas son mayores, la madre puede cuestionarse su sexualidad, su capacidad de proteger y sacar adelante a los hijos, su capacidad de pareja, etc. El sistema sanitario debe dar una respuesta a esta familia, tanto a corto, como a largo plazo. El médico debe apoyar a la familia a reconocer los variados aspectos emocionales que puedan surgir.
Los intentos de prevención se han dedicado, sobre todo, a desarrollar programas en la escuela para enseñar a los niños a protegerse, como por ejemplo cuáles son las formas de tocar buenas y malas (15). Esto ya se puede aprender desde los 4-6 años de edad. Y aunque hay estudios que demuestran efectos positivos en la prevención (16-18), aún no está demostrado si estos programas han ayudado a prevenir el abuso sexual; de hecho, algunos autores dicen que no hay un efecto claro de los programas de prevención (19). Otros meta-análisis demuestran que los programas educativos mejoran el conocimiento de los niños sobre el ataque sexual, pero no demuestran que se reduzca en número de ataques (20), pero sí son importantes los programas preventivos en los niños, como, por ejemplo, la detección de niños en riesgo durante el período de posparto (21), e incluso la detección en la visita prenatal de posible abuso en la madre adolescente, para evitar el círculo vicioso intergeneracional de violencia (22).
1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the
1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62: 382-9.
2. Consellería de Familia e Promoción do emprego, Muller e Xuventude.
Guía para a detección do maltrato infantil. Xunta de Galicia; 2002: http://www.xunta.es/conselle/fm/dxf/submenores/defensa/maltrato/ Guiamaltrato.pdf
3. Paradise JE, Campos JM, Friedman HM, Frishmuth G. Vulvovaginitis in premenarcheal girls: clinical features and diagnostic evaluation.
Pediatrics 1982; 70: 193-8.
4. Adams JA, Harper K, Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it's normal to be normal. Pediatrics 1994; 94: 310-7.
5. Kadish HA, Schunk JE, Britton H. Pediatric male rectal and genital trauma: accidental and nonaccidental injuries. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 95-8.
6. Lindegren ML, Hanson IC, Hammett TA, Beil J, Fleming PL, Ward JW. Sexual abuse of children: intersection with the HIV epidemic. Pediatrics 1998; 102: E46.
7. Rappley M, Speare KH. Initial evaluation and interview techniques for child sexual abuse. Prim Care 1993; 20: 329-42.
8. Wood B, Orsak C, Murphy M, Cross HJ. Semistructured child sexual abuse interviews: interview and child characteristics related to credibility of disclosure. Child Abuse Negl 1996; 20: 81-92.
9. Hibbard RA, Roghmann K, Hoekelman RA. Genitalia in children’s drawings: an association with sexual abuse. Pediatrics 1987; 79: 129-37.
10. Leventhal JM, Hamilton J, Rekedal S, Tebano-Micci A, Eyster C. Anatomically correct dolls used in interviews of young children suspected of having been sexually abused. Pediatrics 1989; 84: 900-6.
11. Bruck M, Ceci SJ, Francoeur E. Children’s use of anatomically detailed dolls to report genital touching in a medical examination: developmental and gender comparisons. J Exp Psychol Appl 2000; 6: 74-83.
12. Muram D. Anal and perianal abnormalities in prepubertal victims of sexual abuse. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 278-81.
13. American Academy of Pediatrics. Enfermedades de transmission sexual en adolescentes y niños. En: Pickering LK (ed.) 2000 Red Book: Report of the Comité on Infectious Diseases. 25ª ed. [edición en español] Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 143-7.
14. Díaz J, Esteban J, Romeo FJ, et al [Grupo de Trabajo sobre Maltrato Infantil]. Maltrato Infantil: Detección, Notificación y Registro de Casos. Madrid; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: 2001.
[accesible en http://www.mtas.es/SGAS/infancia/observatorio/MaltratoInfantil.pdf]
15. Horno P, Santos A, del Molino C. Abuso sexual infantil. Manual de formación para profesionales. Madrid: Save to Children, 2001.
en URL: http://www.save thechildren.es/organizacion/orga_programas. htm
16. Rispens J, Aleman A, Goudena PP. Prevention of child sexual abuse victimization: a meta-analysis of school programs. Child Abuse Negl 1997; 21: 975-87.
17. Wurtele SK, Owens JS. Teaching personal safety skills to young children: an investigation of age and gender across five studies. Child Abuse Negl 1997; 21: 805-14.
18 Davis MK, Gidycz CA. Child sexual abuse prevention programs: a meta-analysis. J Clin Child Psychol 2000; 29: 257-65.
19. Bolen RM. Child sexual abuse: prevention or promotion? Soc Work 2003;
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20. MacMillan HL, MacMillan JH, Offord DR, Griffith L, MacMillan A. Primary prevention of child sexual abuse: a critical review. Part II. J Child Psychol Psychiatry 1994; 35: 857-76.
21. Leventhal JM, Pew MC, Berg AT, Garber RB. Use of health services by children who were identified during the postpartum period abuso sexual being at high risk of child abuse or neglect. Pediatrics 1996; 97: 331-5.
22. Stevens-Simon C, Reichert S. Sexual abuse, adolescent pregnancy, and child abuse. Adevelopmental approach to an intergenerational cycle. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 23-7. 16 VOL.
ANEXO 1
Obtenido en:
http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdfANEXO 2
Obtenido en:
Obtenido en:
http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdf
ANEXO 4
Obtenido en:
BIBLIOGRAFÍA
http://www.saludcantabria.org/saludPublica/pdf/mujeres/ProtocoloAgresionesSexuales.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/educacion/portal/com/bin/convivencia/contenidos/Materiales/PublicacionesdelaConsejeriadeEducacion/MATERIALESCONVIVENCIA/1195806228167_libro6_5.pdf
http://www.asociacionrana.org/web/ca/administrator/components/com_ondownload/librerias/2/2.pd
http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/19.pdf
http://www.observatoriodelainfancia.msps.es/documentos/HojasDeteccion.pdf
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